Накануне исполнился год с момента запуска в Псковской области процесса оптимизации бюджетных расходов. На протяжении многих месяцев журналисты Псковской Ленты Новостей внимательно следят за данным процессом и ищут ответы на вопросы об эффективности мер, принимаемых администрацией Андрея Турчака. Читатели ПЛН наверняка помнят публикации, посвященные истории этого вопроса, целям и задачам «оптимизации №2», особенностям ее проведения и сравнению с предыдущей попыткой оптимизировать бюджетную сферу, предпринятую в нулевые командой прежнего губернатора Михаила Кузнецова. Кроме того, была опубликована статья о реформировании социальной сферы, а также другие материалы по актуальной теме, волнующей жителей нашего региона. В эти дни на сайте проводится опрос читателей, и каждый может высказать свое мнение относительно промежуточных итогов оптимизации по-псковски, а также увидеть, совпадает ли его точка зрения с позицией большинства. Ну а сегодня редакция предлагает вашему вниманию очередной материал обозревателя Елены Ширяевой. На очереди - анализ ситуации в сфере здравоохранения. Настоящая оптимизация уже была 14 октября 2014 года губернатор Псковской области Андрей Турчак на заседании администрации объявил о начале оптимизации социальной сферы региона. Среди «непопулярных шагов», которые к моменту заседания уже были обсуждены во властных кабинетах, значилось: создание медицинских округов, реорганизация школ и других образовательных учреждений, «ревизия» в органах социальной защиты, которая также привела к ряду юридических реорганизаций и к сокращению социальных выплат. Наибольшую тревогу у населения вызывала оптимизация в сфере здравоохранения. Настолько напряженных ожиданий не было даже в образовании - скорее всего, потому, что чиновники всех уровней ответственно заявляли: все школы Псковской области сохранятся физически, филиализация не станет поводом для фактической ликвидации даже малокомплектных образовательных учреждений. И это обещание было выполнено. Пока данное обстоятельство выгодно отличает нынешнюю школьную оптимизацию от той, что проводилась в 2005-2008 годах. Тогда филиализированные школы сразу прекращали свое существование, детей переводили в более крупные, утверждая при этом, что о ликвидации школ-филиалов речь не идет: ведь по документам они продолжают работать, но «в составе головной». Со здравоохранением в 2014-2015-м все было намного сложнее. Если период сокращения малокомплектных сельских школ завершился семь лет назад, и «раны» в общественном сознании успели затянуться, то больничная оптимизация была еще слишком свежа в народной памяти. Ведь она проводилась всего несколько лет назад, уже командой Андрея Турчака. И называлась региональной программой «Модернизация здравоохранения Псковской области». Именно в период реализации этой программы (2011-2012 годы) жители районов на практике усвоили: если речь идет об объединении нескольких больниц (как правило - двух) в межрайонный медицинский центр, это значит, что в присоединяемой больнице будут закрыты отделения специализированной помощи. Чаще всего это были инфекционные, родильные, гинекологические, хирургические и педиатрические отделения с круглосуточным пребыванием. Межрайонная больница укомплектовывалась полностью: и кадрами, и оборудованием. А присоединяемому лечебному учреждению оставалось лишь «функционировать по общетерапевтическому профилю с усилением стационаров дневного пребывания и организацией коек сестринского ухода» - как писали тогда в официальных пресс-релизах областной администрации. Таким образом, настоящая оптимизация, точнее, ее самая сложная и конфликтная часть уже была проведена два-три года назад. Но тогда ее целью провозглашалось отнюдь не сокращение бюджетных расходов при сохранении качества услуг. Целью модернизационной оптимизации была концентрация усилий по повышению качества медицинской помощи в условиях катастрофического дефицита врачей-специалистов, а также медицинского персонала среднего звена в псковской глубинке (если, конечно, можно считать глубинкой районный центр или центр волости). Как мы все помним, модернизаторы указывали на невозможность обеспечить все районные больницы профессиональными кадрами. Во главу угла ставился не только дефицит медиков, но и низкая нагрузка на врачей-специалистов в районах с малой численностью населения. Невозможность обеспечить достаточную практику хирургу или акушеру-гинекологу, вела, по мнению инициаторов модернизации, к профессиональной деградации специалистов. А, значит, ухудшала качество медицинской помощи. Невозможно было, по мнению команды Андрея Турчака, обеспечить в этих районах и работу современного медицинского оборудования - не только из-за отсутствия квалифицированного персонала, но и из-за нерентабельности. Проще говоря, считалось бессмысленным поставлять оборудование в те больницы, в которых оно не будет работать с максимальной нагрузкой. Председатель областного комитета по здравоохранению и фармации Игорь Потапов Спустя три года после модернизации мы можем говорить: концентрация состоялась, а повышение качества и, главное, доступности медицинской помощи - нет. По банальной причине: врачу-специалисту трудно быть доступным на расстоянии 90 км от пациента. Да, 90 км - это максимально возможное расстояние между объединенными больницами, и где-то оно, безусловно, меньше. Но до своей больницы (за первичной диагностикой или направлением) пациенту еще надо добраться из той самой глубинки. И только потом его отправят, если найдут достаточно оснований, в «головную» больницу. И всё вместе - это уже другие километры, которые требуют от больного большого терпения и желания жить. Еще один момент, связанный с доступностью: ни поликлиники при межрайонных больницах, ни сами эти больницы в процессе своей модернизации не стали больше. То есть в центральных лечебных учреждениях сделали ремонты, но площадей от этого, естественно, не добавилось. Разве что в 2013-м году больница в Стругах Красных, наконец, получила новое здание под поликлинику, хирургию и гинекологию. И в Себеже, который ни под какую медицинскую оптимизацию не попал (расстояния не позволили ни с кем объединяться), также построили новую поликлинику в 2014-м году. В остальных же лечебных учреждениях прибавились лишь пациенты. И непонятно - почему, учитывая все эти факторы, еще три года назад не было принято очевидное решение: не пациенты должны ехать из Пыталово в Остров к специалисту, а наоборот - специалист должен приезжать на прием в Пыталово в определенные дни и часы. Непонятно также, почему медицинские автобусы появились не в период планирования «модернизации и концентрации», а после возмущения граждан: ведь ни автотранспортные предприятия, ни железная дорога не собирались подстраиваться под часы приема в поликлиниках и больницах. Заметим, что и спустя три года трудно сказать, насколько эффективно работают эти медицинские автобусы: жалоб на сайте губернатора нет, но основные пользователи этой услуги, полагаю, слабо представляют, что такое интернет. И претензии могут высказать только лично - как это было недавно во время рабочей поездки Андрея Турчака в Куньинский район. Губернатор Андрей Турчак в Куньинском районе Что касается оценки модернизации-оптимизации 2011-2012 годов, то сам председатель комитета по здравоохранению Псковской области Игорь Потапов приводил такие цифры в апреле 2013 года: по его информации, удовлетворенность населения медицинской помощью выросла с 32% в 2011 году до 48% в 2012-ом. Рост (16%), между прочим, колоссальный. Интересно, как был подсчитан. Тем не менее, в реальной жизни удовлетворенности (а тем более - ее повышения) не наблюдалось. Это факт, которому сам губернатор постоянно находил и находит подтверждение за пределами любого райцентра (а иногда и в его пределах), просто беседуя с гражданами. И вот на еще не остывшем от прежних тревог фоне, в октябре 2014 года (ровно через месяц после губернаторских выборов) было объявлено о новой оптимизации. Для населения это стало полной неожиданностью. Во время предвыборной кампании никаких намеков на «затягивание поясов» не делалось, хотя внешняя политическая ситуация ухудшалась с каждым днем, а нефть падала в цене на глазах. Вряд ли такое административное молчание было связано с опасениями за итоги кампании: как раз честные призывы мобилизоваться могли бы произвести на значительную часть избирателей Андрея Турчака, скорее, положительное впечатление. Видимо, у самого лидера губернаторской гонки в этот период не было точного представления: какие расходы и насколько будет резать Министерство финансов по регионам - в видах тяжелого бюджета 2015 года. Как только ясность наступила, о ней узнали и жители Псковщины. Сэкономить и сохранить На этот раз целью будущей оптимизации была объявлена экономия. То есть сокращение бюджетных расходов, связанное со значительным сокращением финансирования из федерального центра, при сохранении объема и качества предоставляемых услуг. Еще раз подчеркнем: никто не обещал сделать лучше (и сам председатель областного комитета здравоохранения Игорь Потапов предупреждал, что «завышенных ожиданий быть не должно»)! Задача максимум была – чтобы ничего не изменилось, кроме объема выделяемых средств. Но реакция на объявленную оптимизацию на местах была предсказуемой. Жители ряда муниципалитетов еще не примирились с потерей практически всех видов специализированной медицинской помощи в своем районе (ведь пока в больницах сохранялись эти отделения, граждане верили, что когда-нибудь найдутся и врачи). Теперь же они справедливо заподозрили, что терять, кроме терапии (то есть собственно больницы), районам уже нечего. И сколько бы власть не убеждала их, что сегодня речь идет лишь о реформе управления, то есть о сокращении административно-управленческого персонала больниц и централизации хозяйственных служб, но даже в июне 2015 года жители Дновского района прямо просили губернатора: оставьте нам больницу. То есть спустя семь месяцев разъяснительной работы, в которой Андрей Турчак не видел недостатков, граждане не были уверены, что у них будет больница хотя бы в нынешнем виде. Тем не менее, в начале октября 2015 года на заседании администрации Псковской области председатель комитета по здравоохранению Игорь Потапов отчитался о завершении реорганизации. Срок отчета был несколько затянут: еще в марте говорилось о том, что реорганизация будет завершена в конце первого полугодия. Но лишь в середине осени мы узнали, как она прошла. Прошла так, как предполагали – с упором на сокращение административно-управленческого аппарата, которое стало следствием филиализации. Сокращения объемов или видов медицинской помощи, по данным облздрава, не произошло. А если где-то и происходит сокращение коечного фонда, то не в рамках прошедшей оптимизации, а в связи с изменением нормативов: уменьшается население – соответственно, может уменьшаться количество коек в больницах. В целом, в процессе реорганизации (путем слияния и присоединения) было задействовано 31 юридическое лицо, на 1 октября процесс завершили 29. В новом статусе начали работать 13 новых юридических лиц: межрайонные больницы - центры медицинских округов (Островская, Невельская, Опочецкая, Бежаницкая, Стругокрасненская, Пушкиногорская, Новосокольническая, Великолукская и Псковская, а также еще не завершившая процесс реорганизации Порховская, к которой пока присоединяют только Дновскую). В 2016 году не исключено возвращение к вопросу присоединения Дедовичской больницы к Порховской. Помимо 10 межрайонных больниц реорганизация коснулась двух псковских городских больниц, слитых в одно юридическое лицо, двух детских поликлиник, и трех взрослых. Областной центр специализированных видов медицинской помощи в Великих Луках стал филиалом областного онкодиспансера. Единственный видимый эффект, о котором сейчас можно говорить – это та самая экономия, которая и была одной из главных целей. По информации Игоря Потапова, после реорганизации учреждений системы здравоохранения она составляет 39 млн. рублей. Причем в результате сокращения неэффективных расходов путем централизации пищеблоков, прачечных, лабораторий, автохозяйств сэкономлено всего 9,2 млн. рублей (из них областной бюджет – 0,3 млн. рублей; ОМС – 8,9 млн. рублей). А в результате сокращения административно-управленческого персонала путем сокращения руководителей, объединения бухгалтерий, оптимизации хозяйственных служб, реструктуризации отделений стационара и дневного стационара экономическая эффективность составляет 29,8 млн. рублей (из них областной бюджет – 0,7 млн. рублей; ОМС – 29,1 млн. рублей). Председатель облсовпрофа, депутат регионального парламента Ульяна Михайлова Сразу отметим, что последовательных критиков реформ эти цифры в экономической эффективности как раз не убеждают. Председатель областного совета профсоюзов, активист Общероссийского народного фронта, депутат областного Собрания Ульяна Михайлова весь период реформ не скрывала: общественности крайне трудно контролировать процесс, поскольку чиновники не торопились отвечать на поставленные вопросы – ни о сокращениях персонала, ни о предполагаемой дополнительной нагрузке на оставшиеся кадры, ни об экономических обоснованиях той же централизации пищеблоков, прачечных, лабораторий. Эти вопросы остались и после итогового доклада Игоря Потапова: «Новоржевская районная больница присоединена к Пушкиногорской. И, по нашей информации, объединили прачечные, пищеблоки, посчитав, что в Новоржеве пищеблок находится в неудовлетворительном состоянии. В результате сокращены работники кухни, диетические сестры. А обосновано ли это экономически? Учтены ли особенности по СанПинам, затраты по санитарным минимумам, как будет обеспечиваться разогрев пищи? Доставка питания должна осуществляться спецтранспортом без выходных дней. Есть ли запасной транспорт на случай поломки?» Есть вопросы и по «переводу» оборудования из присоединенного учреждения в головное. Например, со слов работников Куньинской больницы, профсоюзам стало известно, что из их учреждения оборудование забирали в Великие Луки, сказав, что в Кунье нет специалистов для его обслуживания. Много вопросов возникает у работников в связи с тем, что специалисты вынуждены вести прием в двух районах: внесены ли изменения в трудовые договоры; считать ли это разъездным характером работы и так далее? И, если эти вопросы до сих пор стоят (спустя год после объявления реформ), то как можно оценить эффективность информирования и самой реорганизации? Всё еще «возможность»? Собственно, еще один момент спорной эффективности мы уже отмечали ранее: одним из главных слов итогового доклада Игоря Потапова стало слово «возможности». Это когда он говорил не об экономической, а о медицинской эффективности реформы. Она заключается в: - возможности более логичного перепрофилирования помещений с объединением/исключением дублирующихся подразделений; - возможности создания отделения амбулаторной хирургии, отделения неотложной помощи, единого call-центра; - обеспечении доступности видов медицинской помощи, оказываемых головными учреждениями; - создании системы маршрутизации; - возможности развертывания на высвобождающихся площадях филиалов коек социальной направленности; - объединении в единую диспетчерскую сеть службы скорой помощи, что позволит оптимизировать СМП, сократить время доезда. Перечисление этих пунктов вызывает стойкое ощущение, что они из более раннего, еще «модернизационного» периода. Разве при фактическом создании межрайонных медицинских центров в 2011-2012-м году не ставилась задача обеспечения доступности видов медицинской помощи, оказываемых головными учреждениями? Да только о ней и говорили. Как и о «гарантии равнодоступности всех видов медицинской помощи для жителей, в том числе за счет внедрения выездных форм работы» (это тоже из тезисов доклада Игоря Потапова в октябре 2015 года, а будто бы в 2012-м году сказано). Или создание системы маршрутизации, единой диспетчерской сети – разве эти задачи не должны были решить еще три года назад? Развертывание коек социальной направленности на высвобождающихся площадях – об этом же писалось еще в начале модернизации, и мы выше процитировали пресс-релиз трехгодичной давности. А теперь что за высвобождающиеся площади имеются в виду - пищеблоки, прачечные? Или в присоединенных к медцентрам больницах уже давно имеются свободные площади – как, например, в Дедовичской больнице, которая, борясь за свою самостоятельность, единственная публично ставила вопрос о расходах на эти пустующие квадратные метры? Эти квадратные метры (подчас целый этаж) от системы отопления и водоснабжения автономно не отключишь. В Дедовичах развивают отделение сестринского ухода, но почему в 2015-м году для других больниц эти койки социального ухода звучат как «возможность»? Из всего вышесказанного напрашивается вывод: задачи, которые нужно было последовательно решать в благополучные годы, начиная с 2011-го, теперь будут (возможно) решаться в жестких финансовых условиях и при усложнившейся системе управления. Во всяком случае, при выросшей нагрузке на оставшихся в обойме управленцев. При этом сам Игорь Потапов в своем докладе обратил внимание на главное: по сокращению уровня смертности регион в 2015 году не достигает целевых показателей – по общей смертности, младенческой и от онкологических заболеваний. Особенно «впечатляют» показатели по онкологии. Они же напоминают, как в мае этого года, отчитываясь о работе администрации области за 2014 год, Андрей Турчак пригласил депутатов Псковского областного Собрания на приемку регионального онкоцентра в конце июня. В середине октября онкоцентр еще не открыт, а на сайте губернатора появилась жалоба на условия лечения в областном онкодиспансере онкодиспансере: лекарств не хватает, психолога нет, женщин кладут в мужские палаты из-за нехватки мест. Это невольно заставляет задуматься об условиях лечения в присоединенном к областному онкодиспансеру великолукском центре специализированных видов помощи: если в «головном» учреждении настолько сложные условия, то что же может быть в филиале? Но все три тревожных индикатора сейчас гораздо больше говорят об оптимизации, которая состоялась три года назад в процессе модернизации. А об итогах нынешней оптимизации главных врачей, лабораторий, пищеблоков мы также сможем судить не раньше, чем через год. Возможно, тогда же узнаем что-нибудь и о реализации возможностей, которые были открыты еще три года назад, но до сих пор остаются планом. Елена Ширяева